_______________________________________________________________________
( žiadateľ – meno a priezvisko, adresa )

     							Okresný úrad Komárno
							Pozemkový a lesný odbor

      							Záhradnícka 6
      							945 01 Komárno

V e c :  Návrh na vydanie rozhodnutia  v zmysle ust. § 19 ods.1 písm.b)   zákona
              č. 220/2004 Z.z. o zmene druhu poľnohospodárskeho pozemku

Meno a priezvisko( aj rodné priezvisko ) navrhovateľ ( ov ) (alebo  názov , IČO)  
..................................................................................................................................................
Adresa ( sídlo navrhovateľa ) ..................................................................................................
     Navrhujem, aby bolo vydané rozhodnutie vo veci  zmeny druhu  poľnohospodárskeho pozemku   podľa ust. §19 ods. 1 písm b),   z  (druh pozemku)................................................. na  (zast.pl. , ost.pl. ).......................................  v zastavanom území obce/mimo zastav. územia obce (nehodiace prečiarknúť)
katastrálne územie : .......................................................
pozemok KN parc.č.         druh pozemku        výmera m.2             nové parc.č.       výmera m.2             

___________________________________________________________________________

Odôvodnenie : 

            

.............................................
             Podpis, pečiatka  žiadateľa
   V ............................................ dňa : ............................ 

Prílohy : 
-  potvrdenie o over. BPEJ 
- 2 x geometrický plán overený SK ( z toho 1 x farebná kópia)
- vyjadrenie obce k funkčnému využitiu  pozemku a potvrdenie roku   trval. záberu p.pôdy
 ( prípadne zápisnica o vypočutí svedka, alebo čestné vyhlásenie stavebníka )
- potvrdenie o over. BPEJ 
- 50,- € kolok